Skill diminta
Attention to DetailCommunicationMicrosoft ExcelMicrosoft OfficeNursing Care
Deskripsi
Verifikasi Dokumen Klaim
- Memeriksa kelengkapan dan keabsahan seluruh dokumen klaim (formulir klaim, kuitansi, rekam medis/resume medis, hasil laboratorium, dsb.).
- Memastikan data yang diajukan sudah benar dan sesuai dengan diagnosa medis.
Analisis dan Adjudikasi Klaim
- Menganalisis dan menentukan validitas klaim berdasarkan syarat dan ketentuan polis (kriteria
- eligible
- atau tidaknya).
- Melakukan kalkulasi nominal klaim dan memastikan pembayaran sesuai dengan plafon dan manfaat yang tercantum dalam polis peserta.
- Mengidentifikasi potensi
- fraud
- atau penyalahgunaan klaim.
Koordinasi dan Komunikasi
- Berkomunikasi dengan rumah sakit/klinik (provider) untuk meminta kelengkapan data medis atau penjelasan tagihan.
- Menjelaskan proses dan hasil keputusan klaim kepada peserta atau pihak terkait (via telepon atau email).
- Memberikan persetujuan (otorisasi) untuk tindakan/perawatan medis tertentu sesuai limit yang disepakati (khusus untuk sistem
- cashless
- ).
Administrasi dan Pelaporan
- Menginput data klaim ke dalam sistem (
- database
- ) dengan akurat.
- Membuat laporan harian, mingguan, atau bulanan mengenai status, kinerja, dan tren klaim yang ditangani.
Kualifikasi
Pendidikan
- Minimal D3/S1, diutamakan dari latar belakang
- Kesehatan
- (Keperawatan, Kebidanan, Farmasi, Kesehatan Masyarakat, atau Manajemen Asuransi Kesehatan).
Pengalaman
Diutamakan memiliki pengalaman minimal 1 tahun sebagai Analisis Klaim Kesehatan di perusahaan asuransi, TPA (Third Party Administrator), atau di bagian klaim/administrasi medis rumah sakit.
Pengetahuan
Memahami terminologi medis, alur pelayanan kesehatan, dan regulasi asuransi kesehatan.
Keahlian
- Mampu mengoperasikan MS Office (terutama MS Excel), memiliki kemampuan analisis yang kuat, serta teliti dan detail.
- Berorientasi pada pelayanan